Anestesia A Dos Luces...

ATENCIÓN  A LA TENSIÓN DE LA BOLSA...

Si nos enfrentamos  HIPOXEMIA, que NO se debe a problemas del TDL, luego de garantizar la correcta posición del mismo entonces

DEBEMOS:

1- Verificar y corregir el estado hemodinámico

2- Corregir el volumen minuto respiratorio a 10 ml/Kg

3- Si iniciamos una con fracción inspirada de oxígeno de 0,5, cambiar a FiO2 1.

3- Regular la frecuencia respiratoria hasta obtener valores de EtCO2 y PaCO2 normales

SI PERSISTE LA HIPOXEMIA...

1-CPAP entre 5 a 10 cm H2O en pulmon proclive (que forma parte del campo operatorio)

2-PEEP entre 5 a 10 cm de H2O en pulmón declive (que no forma parte del campo operatorio)

3- Ventilación BIPULMONAR

4- Suspiros en pulmón proclive con FiO2 = 1

5- Solicitar al cirujano PINZAMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR en caso de neumonectomía.

CPAP (foto)

 objetivo prevenir con un flujo de 5L/min y presión de 2cm

de H2O

objetivo corregir con flujo de 5L/min y presión de 5-10cm H2O

POSIBLE BAROTRAUMA

Las COMPLICACIONES las hemos mencionado:

LESIONES: EVITABLES con MANIOBRAS SUVES, CUIDADOSAS

POSICIÓN INCORRECTA: estamos conociendo las formas para asegurar la correcta posición del TDL, pero SIEMPRE DEBEMOS tener presente el cambio al decúbito operatorio. Luego que hay cambio de posición SIEMPRE VOLVER A CONTROLAR LA POSICIÓN DEL TDL (como ya conocemos).

OBSTRUCCIÓN/ACODAMIENTO: Deber siempre estar a vista  del anestesiólogo la cabeza y el TDL. Si se acoda , lo vemos, causa de obstrucción, si hay secreciones, se aspiran. NUNCA PERMITIR TERCEROS EN LA CABECERA DEL PACIENTE !!!!

HIPOXIA: NO DEBIDA A PROBLEMAS CON EL TDL

Lo vemos a continuación, son varios los pasos  a seguir

En este apartado se muestra las pruebas que deben hacerse para evidenciar que el TDL está fuera de ubicación, en este caso EXTERIORIZADO. A continuación les paso el glosario de los términos que verán en el dibujo para su correcta interpretación. Lean atentamente. Tengamos en cuenta que el diagrama tiene la visión contraria a la que tenemos en la cabecera del paciente...

http://www.irenecristinaluisvega.nireblog.com

http://www.lasanteducerveau.blogspot.com

http://www.manosdelanestesiologo.blogspot.com

Nos dedicamos, en esta parte, a la maniobra que debemos realizar para la colocción de TDL, y las puebas más elementales para asegurar una correcta colocación. En la próxima, las pruebas de comprobación serán más detalladas y por lo tanto más exactas.

Como lo hacemos con todos los tubos endotraqueales que vamos a emplear, DEBEMOS REVISARLO y PREPARARLO (constatar cuanto aire podemos colocar en ambos manguitos, que mantengan la tensión, detectar  fallas de fabricacón, y la lubricación con gel o spray de lidocaína).

Realizamos la laringoscopía convencional, el extremo distal, donde está el manguito bronquial (azul) del tubo debe tener su curvatura con CONCAVIDAD HACIA ARRIBA, en esta posición pasa la epiglotis. Una vez que pasamos la epiglotis, realizamos un giro de 90° hacia la izquierda (recordemos que debemos enhebrar el bronquio izquierdo).

El TDL se introduce hasta la comisura bucal, segú la altura del paciente , como vimos en el apartado anterior, ó hasta encontrar una moderada resistencia a su paso, que el extremo distal se ha fijado en bronquio principal. En relación al mandril, hay dos posturas: una mantiene el mismo hasta la posición final del TDL, la otra es retirarlo antes de girar y avanzar. Tanto una postuta como la otra SIEMPRE REALIZAR MANIOBRAS SUAVES !!!.

Una vez situado en posición el TDL tentativamente correcta que hacemos?

a- Insuflar PRIMERO MANGUITO TRAQUEAL y ventilar ambos pulmones con los conectores correspondientes al circuito anestésico con bolsa manual. Si hay diferencias en la auscultación entre ambos campos pulmonares retirar  entre 2 o 3 cm el TDL y volver a auscultar.

b- Insuflar luego el MANGUITO BRONQUIAL  (azul) CON LENTITUD...

c- Ventilar ambos pulmones, con ambos magnitos insuflados.

En la COMPROBACION FINAL ventilo en forma selectiva cada rama, conectando en forma alternativa, el circuito anestésico , en la rama traqueal y luego bronquial , OBSERVANDO :

                                                                VENTILACION PULMONAR

                                                                CAPNOGRAFÍA

                                                                TENSION BOLSA RESERVORIO

Nos vamos acercando, los conocemos, sabemos cuando debemos usarlos, y cuál colocar ..... IZQUIERDOS !!

Tenemos ya seleccionado el TDL izquierdo, ahora bien, que tamaño?

CON RADIOGRAFIA DE TORAX... en el negatoscopio y una regla común, medimos los MILÍMETROS DE LA "LUZ" TRAQUEA a nivel de ambas articulaciones esterno claviculares, según este resultado sabemos que tamaño de TDL DEBEMOS COLOCAR:

Menos 14 mm           TDL 35F

           15 mm           TDL 37F

Entre 16 y 18 mm     TDL 39F

         18 mm o más   TDL 41F

SIN RADIOGRAFIA DE TORAX DISPONIBLE, si es urgencia y está indicado entonces:

Aplicamos la regla simple MUJERES 37 F, HOMBRES 41 F

ultimo dato: en tubos orotraqueales comunes se coloca hasta 20 en comisura bucal. Een TDL DEPENDE DE LA ALTURA DEL PACIENTE: 1,70 cm  se introduce hasta  la marca de 29  en comisura dental

ALTURA                                           INTRODUCCION

1.50                                                       27

1.60                                                       28

1.70                                                       29

1.80                                                       30

1.90                                                       31

Simple Radiografía de tórax, regla, y altura del paciente

Ya tenemos las bases bien elementales, pácticas para perder un poco el miedo.

Seguiremos

Por empezar esta pregunta es doble: elijo TDL derecho,o TDL izquierdo?. Cuando tengo la respuesta, debo elegir con fundamento el diámetro del dispositivo. A pesar que mencionamos en general el tamaño según el sexo, la elección DEBE SER LO MÁS EXACTA POSIBLE, no como cuando utilizamos el tubo orotrqueal convencional. Recordemos que ingresamos dentro del bronquio...

Derecho o Izquierdo?: El bronquio izquierdo mide entre 4,5 a 5,5 mm, de modo que la colocación es sencilla, debido a que hay mucho espacio para la correcta situación del tubo entre la carina y la salida del bronquio principal.

El bronquio derecho es más corto que el izquierdo mide aproximadamente 1,5 a 2,5 mm de forma que la salida del bronquio superior derecho está muy próxima a la carina por lo que existe muy poca longiud bronquial para dejar colocado correctamente pa porción bronquial del tubo.

Debido a lo expuesto es más sencilla una colocación correcta de un TDL izquierdo y no se expone a fallas en ventilación de uno de los lóbulos como puede ocurrir con los TDL derechos. Es por esto que la mayor parte de los autores recomiendan el uso sistemático de dispositivos izquierdos, salvo, estenosis del bronquio principal izquierdo, alteraciones anatómicas de bronquio izquierdo.

Teniendo en cuenta las contraindicaciones, SIEMPRE UTILIZAR TUBOS DOBLE LUZ IZQUIERDOS (después vemos como nos manejamos en patologías izquierdas)

Los TDL son los dispositivos de aislamiento pulmonar más utilizados en anestesia para cirugía torácica. Existen TDL derechos e izquierdos, diseñados específicamente para cada lado, que designa el lugar de colocación del extremo distal. Todos los TDL comparten las siguientes características:

A- Una luz ingresa al bronquio derecho o izquierdo, y otra que permanece en la parte inferior de la traquea

B- Una curvatura prefomada que permite la entrada preferencial a cualquiera de los bronquios

C- Manguitos bronquial (color azul) y manguito traqueal (color blanco) separados.

Los TDL izquierdos, presentan un extremo distal que se aloja en el bronquio principal izquierdo, desde éste extremo se ventila la totalidad del pulmón izquierdo, mientras que el pulmón derecho ventila desde el orificio situado en la traquea ( se entiende mejor viendo como queda colocado el TDL).

Los TDL derechos tienen dos orificios en la rama bronquial, uno más proximal en parte superior de extremo bronquial por donde ventila el lóbulo superior derecho y otro orificio situado en extremo distal que ventila los lóbulos medio e inferior derecho.

Tanto los TDL derechos como izquierdos se comercializan en varias medidadas: desde el más grande al más pequeño son: 41 French, 39, 37 y 35 F ( cuál y porqué selecciono ... más adelante), les adelanto que en general en hombres seelcciono el 41F, y en mujeres 37F.

La insuflación de ambos manguitos será diferente: SIEMPRE DEBEMOS PROBAR en la momento de la preparación. El manguito AZUL(bronquial) 3ml, y el BLANCO(traqueal) entre 8 /10ml, pero son valores que debemos confirmar y evaluar en la preparación del dispositivo.

  Bien, conocemos ya cuando debemos colocar un tubo doble luz (TDL), sí o sí, cuando no es estrictmente necesario, y cuando jamás debemos inidicarlo. Así como también conocemos las complicaciones, como la hipoxia, a la que le daremos un apartado especial.

Los TDL son fáciles de usar, permiten la ventilación de uno de los pulmones por separado. Tienen balones de gran volumen y baja presión y un gran diámetro interno en comparación con el diámetro total del tubo. Hay TDL libres de latex ( importante para pacientes alérgicos, pocos, pero mejor estar informado). Permiten colocar presión positiva continua (CPAP), en el pulmón declive ( al que le provocamos atelectasia) y presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el pulmón proclive (pulmón que participa en en campo operatorio. Lo antedicho tiene interés cuando mencionmos una de las complicaciones.

Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones de la Intubación Selectiva Intencionada 

Dicho procedimiento tiene sus indicacaciones absolutas (procedimientos dónde es necesario la selección del bronquio), y otras relativas, en las cuales no es estrictamente necesario su empleo, y por supuesto sus contraindicaciones y complicaciones de su empleo.

INDICACIONES

ABSOLUTAS: Evitar paso de secreciones o sangre, hemorragia pulmonar, fístula broncopleural cutánea, fístula broncopleural con drenaje torácico, rotura bronquial, lavado broncopulmonar unilateral, transpalnte pulmonar unilateral

RELATIVAS: Proporcionar un mejor campo operatorio intratorácico, cirugía toracoscópica asistiva TV, neumonectomía, resección lóbulo superior, aneurisma de aorta torácica, cirugía de esófago.

CONTRAINDICACIONES

Estómago ocupado, lesiones de vía aérea alta, estenosis, de la vía aérea supracarinal, pacientes con intubación común difíicil, pacientes en ARM, que no toleran la supresión momentánea.

COMPLICACIONES

Lesiones por maniobrasintempestivas, posición incorreta del tubo de doble luz, obstrucción y acodamientos, HIPOXIA

En este Blog, el objetivo que intentaré transmitir, es la sencillez, en la práctica de la colocación de los tubos de "doble luz", empleados en cirugías para la cavidad torácica. En primer término DEBEMOS, conocer lo sencilo y elemental, y tener presente mentalmente el recorrido que realizamos al colocar el dsipositivo.

Simplemente con una representación mental del dispositivo podemos interpretar los episodios que evidenciamos tanto en la auscultación, capnografía y la bolsa reservoreo, que se transforman en nuestros aliados, "nos dicen que sucede" (siempre y cuando estemos en condiciones de interpretarlos), son excelentes aliados de como hemos actuado en la colocación de nuestro dipositivo.

Dos puntos a tener en cuenta:

1- Mapa mental básico del árbol bronquial y recorrido que debe e hizo nuestro dispositivo

2- Interpretar los datos que nos brinda nuestro paciente.

Espero que sea útil. Trataré de expresarme en forma práctica sencilla y didáctica, para que las próximas intubaciones don "doble luz" la "enfrentemos" sin temores, con claridad, porque entenderemos e interpretaremos.

Ahora tenemos "DOS LUCES" debemos ver más que antes...

Bienvenidos

Irene Cristina Luis Vega

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2008